多囊卵巢综合症治疗措施

　　1、不孕症医治即促排卵医治，方法包括公道的饮食管理改良胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜医治及**技术。

　　（1）饮食管理：重点是下降碳水化合物/脂肪摄取比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（pasquali 1986）。

　　（2）药物促排卵：以氯菧酚胺（clomiphene citrate,cc）为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　1.氯菧酚胺（cc）：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引发gnrh-gnh释放，增加促发排卵，并直接增进卵巢甾体激素生成（kerin 1985）。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第5天开始每天口服cc50～200mg，连服5天，每天最大剂量不超过250mg。以避免引发高刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome,ohss）。以上医治连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

　　2.3苯氧胺：适用于cc医治无效者。3苯氧胺也是1种抗雌激素，小剂量短程医治可增进排卵，作用机理同cc。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第2天（或第5天）20～40mg/d，连服5天。医治效果类似于cc。

　　3.cc-hcc：适用于单纯cc不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成cc50～200mg/d×5医治后，于月经周期的第105天1次肌注hcg5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm，血清e2≥300～500pg/ml的第二天肌注hcg。

　　4.cc-地塞米松：适用于pcos合并高雄激素血症，即血浆睾酮和dheas升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组医治排卵率50％。

　　5.hmg-地塞米松：适用于cc医治无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　6.hmg-hcc：适用于cc医治无效及低促性腺激素血症者。hmg75～150u/d于月经周期第5天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清e2下俟泡臻于成熟后适时肌注hcg。

　　7.纯化fsh（pure fsh）-hcg：利用pfsh的目的在于，下降卵泡发育和卵细胞成熟进程中高lh和高雄激素血症的不利影响，并改良lh/fsh比值。最近的临床资料表明；在pcos利用gnrha脱敏后以pfsh替换hmg，其实不明显改进ivf的成功率，故该组医治仍待进1步视察。

　　8.gnrha-hmg-hcg:gnrha利用目的在于增进垂体脱敏，避免早发月经中期lh高峰及卵泡过早黄素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血症。pcos予gnrha医治4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组医治3周期的妊娠率达77％高于单纯hmg或hcg医治组。

　　9.脉冲式gnrha疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对pcos患者无明显的疗效。施以该组医治后可见lh和睾酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。

　　（3）**技术：唯一2组报导利用ivf/et医治pcos不孕。dale（1991）44例医治视察采取gnrha-hmg促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33％。然由于ohss而至去消周期率（canceled cycle rate）达24.13％（14/58），故**技术在pcos医治中价值仍待深入研究 。

　　2、手术医治包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术医治。

　　（1）卵巢楔切术（ovarian wedge resection,owr）：owr医治pcos的确切机转尚不甚明了。有两组文献报导，owr后3～4天血清to、adione、e1、e2明显下降，尔后lh降落而fsh无变化，术后2周lh/fsh比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。owr排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％（buttram 1975）。利用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以有效地避免术后粘连。

　　（2）腹腔镜卵巢医治（laparoscopic ovarian treatment）：是1种新技术。即利用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiple punch biopsy resection,mpbr）、卵巢电灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多点汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。

　　3、多毛症和高雄激素血症的医治时，多毛症产生率20～80％，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5a还原酶活性相干。其医治，依高雄激夙来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不同药物医治。

　　（1）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（oc）、gnrha和ketoconazole（竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物）。

　　oc负反馈抑制gnrh-gnh释放，以减少卵巢雄激素生成，增进shbg合成，以下降游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生太长以医治轻、中型多毛症。

　　gnrha经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以医治中、重型多毛症，须长程医治。

　　ketoconazole经阻断细胞色素p450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600mg/d最少6个月。副反应是肝肾侵害。

　　（2）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和ketoconazole医治。糖皮质激素负反馈抑制acth释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效力26％。

　　（3）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯spironolactone）、醋酸塞普隆　（cyproterone acetate,cpa）和氟化酰胺（flutamide）。

　　安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向e1转化，拮抗5a还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围75～200mg/d。有效力72％。大量长程医治，副反应为月经过量65％和月经间期出血33％。

　　cpa为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制gnh释放和卵巢雄素生成并增加睾酮mcr。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇（ee2）作oc（cpa2mg+ee235～50μg，dianette/diane）利用，或与天然雌激素配伍（序贯）利用，如cpa50～100μg/d于月经周期第5～104天服用，同时予ee235～50μg或17β-e2100μg/d，第5～2104天服用。长效注射剂型300mg/月（marcondes 1990）。大剂量（>100mg/d）起效快，小剂量（2～20mg/d）起效慢。

　　氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度（to、fto、△4dione、dheas和e2、shbg）。剂量250mg逐日2～3次应配伍oc，以避免引发意外妊娠男胎女化。

　　（4）多毛症医治的药物选择：①轻症：oc；②中症/重症：安体舒通+oc；cpa+oc；氟化酰胺+oc。除药物医治外，局部美容医治也是必要的。